余科达教授担任会议主席

 

 

傅芳萌教授

 

傅芳萌教授的报告主题为“新辅助化疗联合内分泌治疗在HR+/HER2-乳腺癌的应用—争议中前行”。新辅助治疗已成为局部晚期乳腺癌的标准治疗模式，因其可提高手术切除率和保乳率。HR+/HER2-乳腺癌是最常见的乳腺癌类型，这类患者对新辅助化疗敏感性较低，亟需探寻新的辅助治疗方案以提高肿瘤缓解率。

 

傅教授在报告中介绍了新辅助内分泌联合化疗的疗效和安全性数据。在疗效方面，一些小样本回顾性研究提示，卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶抑制剂（AI）和新辅助化疗可以显著改善肿瘤缓解率。为了更好的评估化疗联合雌激素剥夺用于HR+/HER2-乳腺癌新辅助治疗的疗效，研究者发起了CBCSG-036随机对照研究。

 

CBCSG-036研究中，249例HR+/HER2-可手术或局部晚期乳腺癌患者1:1随机分组，接受新辅助化疗或新辅助化疗+亮丙瑞林+来曲唑治疗，术后辅助治疗方案为来曲唑+亮丙瑞林（5年）。主要终点为临床缓解率（ORR），次要终点为Ki-67变化、病理学完全缓解率（pCR）、无进展生存（PFS）和安全性。处于绝经前的患者占68%，Ki-67≤20%占46%。研究发现，新辅助化疗联合内分泌组（亮丙瑞林+来曲唑）相比单纯化疗组可显著提高ORR，ITT人群的ORR分别为84.8% vs. 72.6%（P=0.019）；Ki-67＞20%亚组人群中，新辅助化疗+内分泌组的ORR显著提高（91.2% vs. 68.7%，P=0.001），而高临床缓解率有助于为后期手术创造有利条件。新辅助联合内分泌可显著降低Ki-67水平，ITT人群相对降低81.4%（P=0.001），而Ki-67下降与Luminal乳腺癌良好预后显著相关。Ki-67＞20%亚组人群已显示PFS获益趋势，鉴于目前随访时间较短（26个月），ITT人群的PFS获益未来可期。

 

CBCSG-036研究的ORR

 

在新辅助化疗联合内分泌的安全性方面，傅教授分别介绍了化疗联合他莫昔芬、化疗联合OFS等方案的数据。首先，对于化疗与他莫昔芬应联合还是序贯使用，2017年Breast杂志刊登的一项META分析中，累计近2000例研究样本的长期随访未发现联合组的生存劣于序贯组。在化疗联合OFS方面，2018年Clin Breast Cancer的一项研究发现，化疗联合OFS安全性较好，有生存获益的趋势，特别是对于HR+/HER2-乳腺癌患者。2017年Ann Oncol刊登了SOFT&TEXT研究再分析结果，利用界标分析和效益比较倾向性评分进行统计，发现化疗序贯OFS与化疗联合OFS的疗效相似，联合组不劣于序贯组。2011年Breast Cancer Res Treat刊登的一项意大利回顾性匹配分析发现，新辅助化疗+AI+OFS和化疗组的DFS曲线在2年后开始分开。

 

总之，近些年来，多项研究对新辅助化疗、新辅助化疗联合内分泌的疗效和安全性进行对比，结果并不一致。以pCR率为评价指标，新辅助化疗联合内分泌相比新辅助化疗似乎没有优势；对于HR+/HER2-乳腺癌而言，新辅助化疗联合内分泌在肿瘤退缩方面有更为明显的优势，这为后期完整手术切除肿瘤提供更为有利的条件。因此，对于新辅助治疗阶段的患者，若新辅助化疗的效果不尽人意，根据患者的具体情况，包括肿瘤的可切除性、患者及家属的认知和交流情况，可以考虑联合内分泌治疗（OFS或AI）。临床中应优选潜在获益人群，肿瘤基线的高Ki-67水平，似乎是从新辅助化疗联合内分泌中获得短期肿瘤退缩和远期生存获益的预测性标志物；而治疗前后Ki-67下降水平对获益的预测价值还需要进一步探讨。

 

在随后的讨论环节，各位专家分享了新辅助化疗联合内分泌的临床应用经验。曹威教授在临床中很少应用新辅助化疗联合内分泌的方案，因为既往已证明化疗联合内分泌在绝经后患者中的疗效不尽人意，该方案在绝经前患者中的生存获益现在还没有得到确认。空军军医大学西京医院张聚良教授也同意缺乏远期生存获益是该方案在临床中应用较少的原因。江苏省人民医院周文斌教授认为，对于年轻乳腺癌患者，应考虑联合OFS保护卵巢功能，对于＞40岁的患者，可选择更强效的化疗药物，使患者达到闭经的可能性更高。为实现保乳是否可采取化疗联合OFS+AI的方案？温州医科大学附属第一医院胡孝渠教授认为此方案的效果不佳，在绝经前患者保乳的意愿很强的情况下或可以考虑。中山大学孙逸仙纪念医院龚畅教授基于CBCSG-036等研究的数据，认为新辅助治疗阶段检测Ki-67水平，或有助于筛选适合新辅助化疗联合内分泌的患者；余科达教授认为这种策略在临床操作时是有难度的，希望未来能研发出无创的检查方式。

 

曹威教授

 

曹威教授分享了一则新辅助化疗后腋窝前哨淋巴结活检病例。患者为女性，45岁，诊断为浸润性导管癌II级伴高级别导管原位癌。右腋窝淋巴结针吸显示，可见淋巴细胞，未见癌细胞。2019-9-16起接受新辅助化疗，治疗方案为ddEC(2w)x4序贯T(1w) x12+曲妥珠单抗(3w)。2020-2-10结束新辅助化疗，因疫情影响无法手术，开始新辅助内分泌+抗HER2治疗，治疗方案为阿那曲唑1 mg Qd+亮丙瑞林11.25 mg Q12w+曲妥珠单抗 330 mg Q3w。亮丙瑞林11.25 mg是3月剂型，在疫情期间使用有其独特的优势，患者每隔三个月来医院注射一次，相比1月剂型的OFS药物更加便捷，减少舟车劳顿，也有利于降低病毒交叉感染的风险。经过几个周期的新辅助内分泌治疗，肿块出现退缩。2020-5-20行右腋窝前哨淋巴结活检术，术后病理发现其中1枚淋巴结被膜外纤维脂肪组织内可见退变的癌浸润。

 

针对这则病例，几位专家针对以下问题展开探讨：①如何判断新辅助化疗前的腋窝淋巴结状态？②是否同意该患者新辅助化疗后再行腋窝前哨淋巴结活检？③如何评价前哨淋巴结活检病理结果？是否行腋窝淋巴结清扫？④该患者是否可以考虑保乳术？⑤改良根治术后是否考虑放疗？如患者保乳成功，是否考虑用放疗代替腋窝淋巴结清扫？⑥如原发灶达到pCR，该患者是否可考虑用T-DM1？

 

最后，余科达教授对本次会议进行了总结：“医学的发展进程是蜿蜒曲折的，我们对新辅助化疗联合内泌的探索所基于的原则是‘生存获益和不伤害’，这也是探索一切新治疗方案的基本原则。我们首先要追求延长生存的边界，在此基础上再致力于提高生存质量。新辅助化疗联合内分泌还面临很多争议，未来我们将开展更多探讨和分享。”

 

专家简介