盛湲教授：根据我院的经验，疫情期间，的确有患者不得不中断或延缓治疗，尤其是需要到医院来进行输注靶向治疗、日间化疗的患者。我们采取的方式是，尽快通过网络和通讯与患者联络，然后非常详细地告知原有治疗方案和治疗方式的细节，建议患者在当地治疗，患者在当地医院接受的治疗与原来的治疗基本一致，当地医院和医生也基本上能够满足诊疗需求。还有一部分患者因疫情延迟了复查，我们通过网络和手机通信联系患者，询问患者有无复发、不良反应和伴随疾病的情况，对于情况良好的患者，复查可以延后。目前门诊基本恢复，患者已经可以正常的随访和复查。

 

范蕾教授：首先，告诉大家一个好消息。关于新冠疫情对于癌症患者预后的影响，之前在专业期刊《柳叶刀》报道过，研究认为肿瘤患者更容易感染新冠肺炎和发生重症情况，建议疫情期间延缓治疗以避免感染风险[1]。但是，后面就有学者认为该结论的支持论据不充分，指出新冠肺炎患者中肿瘤患者比例高，可能与这类患者年龄更大、有吸烟史及新冠病毒暴露史有关，也就是说不认为肿瘤患者更容易感染新冠肺炎[2.3]。所以，随着疫情好转，肿瘤患者应当接受标准治疗，目前没有证据证实肿瘤患者更容易发生新冠肺炎感染。

 

目前上海的防控措施依然严格，如果患者面临大医院就诊不方便的情况，我建议：①当地就医，保证及时规范的抗肿瘤治疗，很多研究表明各种治疗（如手术、放疗及化疗）的长期延迟，特别是延迟2个月以上，会影响患者治疗效果和预后，因此建议就近诊疗；②暂时无法手术的患者，先进行术前新辅助治疗，治疗选择包括内分泌治疗和化疗等；③术后患者延迟化疗尽量不超过2个月；④高危患者如肿瘤分期III期以上及三阴性乳腺癌，尽可能保证术后1个月内接受治疗；⑤对于需接受化疗的患者，应选择间隔时间长、不良反应轻的方案，疫情期间保证基本治疗并做好不良反应的预处理。随着国内指南宣传力度不断加大，尤其在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会邵志敏教授推动下，基层医院的诊疗趋于规范化，相应地保障了患者在当地医院的诊疗水平。而且，目前各大医院开通网上医疗咨询和会诊，也能够帮助患者进行规范化诊疗。

 

盛湲教授：内分泌治疗是HR阳性乳腺癌患者的主要治疗手段，早期乳腺癌的辅助内分泌治疗方案目前比较统一，对于绝经前患者，低危患者可考虑单用他莫昔芬治疗，中高危患者均可考虑卵巢功能抑制（OFS）联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）。疫情期间，已完成手术，还未开展辅助治疗的患者，“被迫”适当推迟辅助治疗对总体预后不会有太大影响，可在疫情稳定后再去医院接受治疗。至于是否推迟和推迟多久，患者可与主诊医生保持网络沟通。正在接受辅助内分泌治疗的患者，医生根据患者的实际情况，基于医保局出台的 “长处方”报销政策，可增加单次处方用药量。在疾病稳定的情况下，疫情期间可考虑6个月复查一次，术后＞5年者可1年复查一次。

 

晚期乳腺癌患者的治疗原则是尽可能延长生存时间，保证生活质量。HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线治疗方案有内分泌单药、内分泌+CDK4/6抑制剂、化疗等几种方式，只要转移灶不迅速发展，不危及生命，应该优先选择内分泌单药或联合方案，化疗的应用延后；HR+/HER2+患者有内分泌+抗HER2的治疗选择。疫情期间治疗方案的调整，主要视疾病负荷、进展速度和现用治疗方案决定，尽量按照“能口服不注射，能单药不联合，能就近不求远” 原则，例如正在接受输注化疗的HR+晚期乳腺癌患者，若因疫情不方便在医院输注化疗药物，换用口服化疗药更加便捷，若无法继续化疗，可考虑换用内分泌口服治疗。疫情期间，常规随访复查可根据病情和医嘱灵活调整。上海地区的疫情已得到很好的控制，由于输入病例和无症状感染者的存在，患者和医院管理方还是有很多顾虑，我们坚持与病人保持良好沟通，在保证安全的情况下，让患者来医院与医生面对面交流。

 

范蕾教授：早期和晚期乳腺癌患者的治疗目标和方式不同，早期患者目标是治愈，主要是在手术的基础上进行全身综合和治疗。早期HR阳性乳腺癌患者的整体趋势是化疗在做减法，内分泌做加法，辅助内分泌治疗趋向更强和更长，即绝经前中高危患者采取卵巢功能抑制（OFS）联合内分泌治疗，绝经后中高危患者治疗时间从5年延长至8-10年。疫情期间辅助内分泌治疗不便的患者应注意：①辅助内分泌治疗延迟时间不超过3个月，有研究表明延迟6个月治疗会影响生存预后；②对于治疗期间中断内分泌的情况，不同药物有不同的影响，如三苯氧胺的半衰期为14天，偶尔中断对疗效影响小；芳香化酶抑制剂类（AIs）半衰期短至2-3天，中断治疗对疗效影响大，更加强调连续规范的用药；不过，疫情期间多数医院允许开具长处方，便于患者连续用药。

 

对于晚期HR阳性乳腺癌患者而言，指南推荐首选内分泌治疗，并且尽可能推迟至化疗时间，除非患者对内分泌治疗不敏感或存在内脏危象。CDK4/6联合内分泌是一线标准治疗方案，但对于药物不可及和有经济限制的患者，可备选使用氟维司群和AIs单药，在不影响生存的情况下，应尽量选择不良反应低的治疗方案。疫情期间口服CDK4/6抑制剂的患者，前2周期需要按照说明书检测血常规，常见的副作用为白细胞、中性粒细胞的下降，若无法耐受需在医生的指导下减量治疗。

 

盛湲教授：乳腺癌的治疗持续比较久，很大部分的HR阳性乳腺癌患者需要内分泌治疗5-10年，内分泌治疗尤其是AI治疗对激素的影响较大，反过来，激素的变化对血脂、心血管、骨骼都有很大的影响。长期的内分泌治疗会增加心血管事件、骨折和骨质疏松的发生风险。除了关注乳腺癌的治疗，我们还需要关注伴随病症的防治，最重要的是及时的发现和尽早干预。

 

从乳腺癌开始治疗前，患者均应接受生活方式干预，以降低血脂异常风险，多晒太阳，补充钙剂或维生素D有助于骨健康；对于可能发生心血管和骨事件的中高危人群提前介入；很多年龄大的患者已有骨质疏松或合并心血管疾病，应根据患者的血脂指标和骨健康情况选择药物，例如AI包括甾体类和非甾体类两种，疗效差不多，患者尽量选择引起骨质疏松和血脂异常风险较低的甾体类AI药物，比如依西美坦；每年进行骨密度检查以评估骨质疏松情况，使用双膦酸盐类药物对骨质疏松患者进行治疗，以降低骨折风险；患者每3个月或6个月的复查时，若检测发现血脂超出正常值，医生就应该建议病人到内分泌专科进行降血脂的处理，而且定期的随访，才能降低血脂异常导致的心脑血管意外的发生，帮助患者完成长期内分泌治疗。

 

范蕾教授：首先，医生在处方前应了解患者的骨质、血脂水平及心血管合并疾病等基础情况，按照骨质情况通常将患者分为三大类，即骨量正常、骨量减少及骨质疏松，三类患者均需要生活方式的调整如注意补钙、保持锻炼等，而且使用内分泌治疗的患者需每年进行骨密度检查。对于骨量正常的患者，不推荐使用双膦酸盐治疗；骨量减少且存在危险因素的患者可使用双膦酸盐治疗；骨质疏松患者无需停用内分泌治疗，但需要配合使用双膦酸盐治疗。对于血脂异常的患者，建议复查期间同时监测血脂水平，必要时进行专科降脂治疗。已有骨质疏松或血脂异常无法纠正的患者，AIs用药建议更换为对骨安全、血脂影响小的甾体类药物，如依西美坦，其疗效与非甾体AIs相似，但对血脂和骨健康的影响相对更小。

 

专家简介

 

参考文献：

1.Liang W， et al. Lancet Oncol. 2020 Mar;21(3):335-337.

2.Xia Y， et al. Lancet Oncol. 2020 Mar 3. pii: S1470-2045(20)30150-9.

3.Wang H， et al. Lancet Oncol. 2020 Mar 3. pii: S1470-2045(20)30149-2.