基本情况

王某某，女性，43岁，1976年出生，初诊年龄41岁，未绝经，既往2016年在邢台市矿业集团总医院因“子宫息肉”行“宫腔镜下子宫息肉切除术”。

病史介绍

患者于2017-6-28发现左乳肿物就诊，行双乳超声结果提示，左乳实性占位，考虑乳腺癌。左侧腋窝淋巴结增大，双乳脂肪层内略强回声，考虑脂肪瘤。双侧钼靶，左侧乳腺局限性致密伴钙化，BI-RADS 4A级。右侧乳腺增生症，BI-RADS 1级。全面评估，除外肝肺骨等远处转移，初步诊断：左乳癌（T2N1M0，ⅡB期）。

手术治疗及辅助治疗经过

患者于2017-07-05在全麻下行左乳癌改良根治术+术前冰冻，术后病理回报：（左侧）乳腺浸润性小叶癌（小管小叶型），肿物大小约5.0×4.0×1.5cm，脉管内可见癌栓，未见神经累及，癌旁导管上皮呈非典型性增生；乳头、基底均未见癌；淋巴结见转移癌（3/36）；自检腋窝淋巴结3/34，送检（肌间）淋巴结0/2。免疫组化示瘤细胞：ER（80%+）、PR（60%+）、HER2（2+）、953（-）、34βE12（弱+）、E-cadherin（+）、Ki-67（热点区40%+）。Fish结果回报：HER2基因无扩增。

2017-07-12开始术后辅助化疗，给予环磷酰胺0.8g+吡柔比星80mg静脉化疗4周期+多西他赛120mg静脉化疗4周期。患者化疗过程顺利，后行放疗。

后于2018-5-22开始行内分泌治疗，给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂联合口服AI持续至今。患者规律复查，治疗至今患者无进展。

1、哪些人群需要联合卵巢功能抑制？

《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》推荐高复发风险的绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含OFS的内分泌治疗，中危患者应考虑使用；而对于低危患者不推荐OFS治疗[2]。SOFT研究中位随访67个月结果显示联合OFS可以改善绝经前既往化疗亚组患者的疗效。而中位随访8年研究结果显示在整体人群中，TMA+OFS较TAM单药组显著改善DFS。而AI联合OFS进一步改善所有亚组DFS。OFS+TAM较TAM单药组显著改善整体人群OS，降低死亡风险33%，在化疗亚组中进一步改善OS，降低死亡风险41%。在TEXT研究中，化疗患者的8年DRFS率为 87.5%，AI+OFS相较于TAM+OFS提高了5.1%，STEPP分析显示，随着复合风险增加，E+OFS可带来更显著的改善，其中高风险患者的8年DRFS 率改善可达到15%以上。而对于仅接受内分泌治疗的患者来说，联合OFS获益较少，STEEP分析显示，在SOFT研究中，相较于TAM单药，AI+OFS或TAM+OFS改善DRFS只有1%左右，而在TEXT研究中，AI+OFS相较于TAM+OFS的改善小于1%（97.4% vs. 96.5%）。STEPP分析显示，E+OFS 仅在高复合风险人群中，可平均改善2.5%～4%[3]。因此多数专家推荐对于中高危的患者（如淋巴结阳性，年龄小于35岁，组织学3级，肿瘤＞2cm，HER2扩增）推荐联合OFS，而对于低危的患者并不建议使用OFS。本案例中患者发病年龄41岁，肿块大于2cm，HER2虽为阴性，但腋窝淋巴结为阳性，因此推荐患者使用OFS联合AI治疗。

2、OFS方式和选择

目前临床可选择的OFS方式包括手术去势、放疗去势和药物去势。手术去势的优势在于即刻降低血清雌二醇，而且如果患者携带有BRCA基因突变，手术本身可以降低卵巢癌的发生风险。但随之而来的麻醉手术风险也是医患双方都不愿面对的。放疗去势本身具有可避免手术、毒性轻微的优势，但是较高的失败率也被广大医生所诟病。而且以上两种方式都会存在双侧卵巢的永久性去除风险。相较前两者，药物去势可能存在并非即刻作用的劣势，但是同时具备了避免手术、可逆、可能保留卵巢的优势。而且Intergroup研究以有力证明了药物去势（戈舍瑞林）与卵巢切除FFS和OS相当 [4]。IBCSG VⅢ研究也提示GnRHa停药后作用可逆[5]。346例接受戈舍瑞林的患者中，24个月治疗结束后，≤39岁的患者90%在1年内恢复月经，而≥40岁患者也有50%在1年内恢复月经。也基于此，我们2018专家共识[2]中明确指出，建议将药物去势作为OFS首选。

从本病例中可以总结以下两点：①中高危乳腺癌患者辅助内分泌治疗阶段应该首选OFS联合内分泌治疗；②OFS首选药物去势。

专家简介

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王丽

邢台市人民医院肿瘤外一科副主任医师、外科学硕士

擅长乳腺良、恶性肿瘤诊断与治疗，乳腺癌全程管理及个体化治疗