编者按：新冠肺炎疫情在中国已经得到了控制，多地的疫情防控应急响应级别也在下调。各地医院门诊正在有序恢复，但疫情形势“向好”不等于防疫可以“松懈。由于境外输入病例的迅速增加，很多城市对疫情的警惕和防控要求依然很高。医院如何将防疫工作导入到乳腺癌日常诊疗的综合管理中，乳腺癌患者如何在疫情危机未完全解除的情况安全就医？《肿瘤瞭望》特邀江苏省人民医院王水教授、中科大附一院西区/安徽省肿瘤医院潘跃银教授谈谈复工后乳腺癌诊疗注意事项。

王水教授：目前，疫情形势总体转好，但医院复工后的防疫工作有其复杂性。作为医院方，我们应严格按照国家标准操作流程打好新冠肺炎阻击战。医院方应做好各种防控措施，重视医院系统管理，防止交叉感染，各体温检测环节必不可少；防疫和日常诊疗“两手抓”，即先设立发热门诊，门诊咨询处对患者进行分诊，引导疑似病例与一般门诊患者分流，疑似病例在门诊做核酸检测，经检查排除新冠肺炎后才可住院；入院患者遵守一人一间病房的原则。

 

在疫情特殊时期，乳腺癌患者也要注意保护好自己。目前乳腺癌手术量有所下降，行限期手术的患者需做好充分的防疫措施，建议外地患者术后在本地留观1-2周后再返程；接受化疗治疗的患者，应尽量减少进出医院的机会，主诊医生可以将每周方案调整为三周方案，同时做好不良反应的预防管理，或与兄弟医院做好患者转诊衔接工作；很多医院开通了线上诊疗和义诊，患者可以利用网络在线咨询；对于在家治疗的乳腺癌患者，为了降低感染新冠肺炎的风险，这部分免疫力低下的患者人群需要单间隔离。

 

疫情时期，乳腺癌患者治疗方案、不良反应管理应重视综合性管理的概念，同时遵循指南规范化诊疗的相关建议。在特殊时期更需要考虑周全，将疫情防控引入到乳腺癌规范化治疗当中。

 

潘跃银教授：1. 减少去医院的频率，以降低交叉感染的风险，使用口服药的患者，可尽量开“长处方”继续用药，以减少去医疗机构配药的次数；

 

2. 治疗简单化原则：建议在主诊医生的安排下，选用低毒、有效、简单易于管理的药物治疗方案，能用单药则不用联合方案，尽量选择口服药治疗。HR阳性患者优先考虑内分泌治疗，患者可选择有效且使用方便的单药内分泌或内分泌联合靶向；HER2阳性乳腺癌患者口服抗HER2药物为主，对于HR+/HER2+患者，如果不方便使用靶向药物或化疗，单独内分泌治疗也是可以接受的选择；需要化疗的患者选择口服化疗药更便捷。

 

3. 就近就诊原则：在居住点附近的医院就医，患者应尽量避免跨市、跨省等跨地域就诊，以减少长途奔波中的感染风险；患者可通过远程方式将检查结果发给主诊医生，对乳腺癌的治疗进行沟通。

 

4. 网上就医：很多医院开通了线上诊疗和义诊，患者可以利用高速的网络及时沟通，在线问诊医生。

 

5. 复诊是否可以推迟或延期：对于常规复查患者，建议在不影响疾病预后的前提下，可延缓复查。必须复查者尽量就近复查，减少旅途奔波，复查过程中尽量简化复查程序及手段，减少在院时间。

 

正在进行新辅助治疗者尽量按照原计划进行；已完成的新辅助治疗有效的患者，根据各医院的手术条件选择进行手术或延迟手术，暂时无法手术的患者，在主诊医生的安排下适当延期，采取替代药物治疗延缓一段时间，待条件允许后再手术治疗。乳腺癌是一种生长速度比较缓慢的肿瘤，推迟1~2个月对最终结局影响不大。晚期乳腺癌治疗的目的是延长生存和控制症状，肿瘤负荷较小，居家治疗无症状，或有症状但症状不加重的患者，可推迟复诊，维持原来的治疗方案。如果有任何突发急症及时就医，治疗方案是否调整应向乳腺癌主诊疗医生征询专业意见。

 

6. 病人在医院就诊注意事项：去医院尽量不要乘坐公共交通，可事先通过网络或电话预约拟就诊医疗机构；准备好患者的详细资料，让医生迅速了解患者的情况，缩短在医院就诊的时间。

潘跃银教授：HR阳性患者占乳腺癌患者比例约为60-75%，对于HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗，各大指南推荐内分泌治疗优先策略，特殊时期，单药内分泌治疗也是一种可以接受的选择。如果乳腺癌患者正在接受卵巢功能抑制（OFS）联合AI治疗，若因疫情或其他原因需要停药，AI和OFS两种药应一起停用；一段时间后，如果需要恢复AI+OFS治疗，患者应先恢复使用OFS治疗，实现卵巢功能抑制后再使用AI药物。疫情期间，使用OFS长效剂型，有助于减少去医院注射的频次，从而减少交叉感染的风险。

 

使用治疗骨转移的药物（唑来膦酸、伊班膦酸等）可能会出现发热、乏力以及肌肉酸痛等症状，应注意与新冠肺炎的症状鉴别，患者在疫情时期也可以停用这些药物。

 

乳腺癌本身和内分泌治疗可能会对乳腺癌患者的血脂和骨骼健康造成影响，尤其是已经有骨质疏松的患者和合并基础心血管疾病患者，应注意骨折事件和心脑血管事件。患者可以轮换使用三种AI药物，AI类药物包括非甾体和甾体两大类，两者的临床疗效几近一致，与非甾体类AI相比，依西美坦等甾体类AI对骨健康和血脂的影响更小。特别是那些已经存在血脂异常或骨折疏松风险的患者，AI治疗药物可选择依西美坦。

王水教授：除了乳腺癌本身以外，血脂异常、骨质疏松等伴随疾病时刻困扰着乳腺癌患者。乳腺癌已经成为了一种慢病，特别是当患者过渡到绝经期后，由于雌激素下降，骨量丢失速度呈指数式增加，容易发生骨质疏松，合并心脑血管基础疾病的情况越来越多。芳香化酶抑制剂（AI）可能导致骨丢失，增加骨质疏松及骨折风险，也会增加血脂异常风险；三苯氧胺也可引起血脂升高，进而对心血管健康造成不利影响。因此，乳腺癌内分泌治疗过程需要全方位的综合管理，我们在各平台上开展了多场患者教育工作，多学科诊疗模式更有助于患者的综合性管理。均衡的饮食、适当的锻炼及药物预防是乳腺癌患者对抗疾病的重要项目，骨质疏松患者应适当补充钙剂和维生素D，血脂异常患者适当使用他汀类药物治疗。

 

对于接受长期内分泌治疗的乳腺癌患者，可根据血脂和骨密度指标选择内分泌治疗药物，从而降低药物不良反应对血脂和骨健康的影响。目前临床可用的几个AI的疗效相似，但因为结构不同，甾体类和非甾体类的不良反应会有所差异。从临床研究证据来看，与非甾体类相比，甾体类AI依西美坦对血脂和骨健康的影响更小。临床用药考虑患者的具体情况，对于血脂异常和骨质疏松风险高的患者，建议将药物调整为不良反应更小的甾体类AI。

潘跃银教授：年前，安徽省成功进行了乳腺癌规范诊疗体系建设启动会，我们会选择几家乳腺癌诊疗水平较高的医院，建设乳腺癌多学科综合治疗（MDT）示范中心项目。安徽省质控中心乳腺癌规范化治疗项目建成之后，本省其他医院的医生将在这里进行培训，我们希望需要通过此项目在全省推广MDT模式，进一步提高全省的乳腺癌诊疗水平。

 

专家简介

 

王水教授

主任医师 教授 博士生导师

江苏省妇幼保健院院长

江苏省人民医院副院长

江苏省乳腺疾病诊疗中心主任

中国妇幼保健院协会乳腺保健委员会主任委员

江苏省医学会乳腺甲状腺内分泌外科学组组长

中华医学会肿瘤学分会乳腺癌专业委员会委员

中华医学会外科学分会乳腺内分泌外科学组委员

江苏省中西医结合学会副会长兼外科学分会主任委员

江苏省临床医学基础实验教学示范中心主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

卫生部乳腺癌诊疗专家

 

潘跃银教授

中科大附一院肿瘤学科建设委员会主任，中科大附一院西区/安徽省肿瘤医院副院长，博士生导师

中国临床肿瘤协会（CSCO）理事

中国临床肿瘤协会（CSCO）乳腺癌专家委员会常委

中国抗癌协会（CACA）乳腺癌专业委员会委员

国家癌症中心乳腺癌专家委员会委员

安徽省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

安徽省医学会乳腺病分会侯任主任委员

安徽省肿瘤质控中心副主任

《Journal of Thoracic Oncology》《临床肿瘤学杂志》等期刊的编委。