胰腺癌（PaC）号称“癌中之王”，为世界上最致命的恶性肿瘤之一。对于身体条件允许可切除的PaC患者，切除原发肿瘤和局部淋巴结是根治性治疗的基础。淋巴结检测将可能有助于提高分期精确性和治疗效果。之前关于ELN和PaC远期生存的研究结果之间分歧巨大，且大多数有重要的局限性，如没有矫正混杂因素，缺乏分层分析及样本量有限等，而导致结果不稳定。ELN为癌症处理中重要的质量评估标准之一。PaC中推荐的最低的ELN在不同指南之间差异巨大，且最佳的ELN数量尚未被提出。值得注意的是，目前大多数关于PaC淋巴结切除的随机临床试验中试验组ELN数量并非最佳。该基于人群的大规模国际队列研究旨在解决不同指南和研究之间的巨大争议而更稳健地提出切除PaC中ELN与分期和生存的关系。

 

该研究分析了来自于美国和荷兰于2003~2015年接受手术的共约2万例TNM I~II期原发侵袭性外分泌胰腺癌患者，发现ELN在两个国家均呈逐年上升趋势，且对于相同的ELN美国检及的阳性淋巴结数量均低于荷兰。此差异反应不同国家之间外科医生和病理学家的实践差异。多因素校正后在总体和亚组PaC中ELN与阳性淋巴结数量、淋巴结分期迁移和生存均呈正相关，与淋巴结假阴性率呈负相关。值得注意的是，淋巴结比值并不是稳定指标且随ELN增多而下降。值得注意的是，阳性的生存相关性发现并不提示因果关系，而可能很大程度地取决于分期迁移效应，而统计学上地延长了生存时间。

 

该研究进而运用稳健的多因素统计数学模型提出ELN的最低和最佳数量，并加以国际性内部和外部验证：所有研究指标变化趋势在最佳ELN前后均呈现显著改变，检测超过最佳数量的ELN显著地与更低的全因和肿瘤相关死亡风险和更精确的肿瘤分期。按照国际胰腺外科研究组（ISGPS）对淋巴结清扫范围和站别的规定，最小ELN容易达到，而最优ELN可能具有一定挑战性。在两个国家平均的ELN数量均逐年趋向于最佳ELN数量。不同的患者和肿瘤特征之间的最少和最优ELN数量可能不同。值得注意的是，对于早期PaC较少的淋巴结清扫可能已经能提供足够的生存获益。之前关于扩大淋巴结清扫的随机临床试验大部分未提示显著的生存获益，然而这些研究大部分因不成熟的生存数据或较小的样本量而导致统计效能不够强大，且扩大清扫组ELN数量远远大于我们得出的最优ELN。不可排除的是，过度的淋巴结清扫可能不利于生存，然而此ELN上线却因样本量有限而不能被确定。

 

综上，此观察性研究为运用稳健的统计学模型分析多个国家真实世界队列而得出切除的I~II期PaC中ELN临床意义与界值点的最大研究，结果有很好的代表性和可推广性，为PaC治疗提供了重要的基于人群的质量标准数据参考。虽然ELN与生存呈正相关，但此相关性很大可能由更准确的淋巴结分期解释，而不能得到ELN相关的因果或受益结论。确定的界值点可作为临床实践中淋巴结检测的质量评估标准和术后预后分层的指标（尤其在淋巴结阳性PaC中）。

 

作者简介

 

黄雷博士（Dr. Lei Huang）

 

美国国立卫生研究院（NIH）/美国国家癌症研究中心（NCI）和德国癌症研究中心（DKFZ）博士后，安徽医科大学第一附属医院消化外科医师。博士毕业于海德堡大学海德堡医学院德国癌症研究中心（DKFZ），之前获临床医学和转化医学双硕士。美国临床肿瘤学协会（ASCO）、欧洲医学肿瘤学协会（ESMO）、欧洲癌症研究协会（EACR）、国际胃癌组织（IGCA）、中国抗癌协会（CACA）等国内外著名肿瘤组织协会成员。以（共同）第一作者和/或通讯作者发表SCI论文近40篇，代表性成果刊登在Gut（IF=17.0）、BMC Medicine（IF=9.1）、International Journal of Cancer（IF=7.4）等专业权威一区杂志，总累计影响因子近180分，共被引近600次。担任World Journal of Gastrointestinal Oncology、Translational Cancer Research、Medicine等3家SCI杂志编委和近50家SCI期刊审稿人，2017年被评为内科学顶级期刊Annals of Internal Medicine（IF=19.4）最佳审稿人。多次受邀于ASCO年会、ESMO年会、国际胃癌大会（IGCC）等国际顶级肿瘤学盛会上发言，并多次荣获大会MERIT AWARDS等殊荣。其学术兴趣和重点为消化系肿瘤（胃癌和胰腺癌等）的临床流行病学、临床和转化等研究。