刘强教授

 

《肿瘤瞭望》：祝贺“南方乳腺癌论坛”胜利召开，本次会议紧随SABCS大会，适逢年底总结和来年展望，您能否为大家简单总结下本次论坛的精彩内容？

 

刘强教授：本次大会可以说是名家云集，全国各地很多专家非常踊跃地来参加，现场座无虚席，而且线上还有很多人同步观看了这次学术盛会，到下午六点多还有1800多人在线。这次会议有一些特点，在会议议程的设置上，首先我们设置了国内第一次全面深入的新辅助的大讨论，分成六个环节三个小时，但是我们在讨论的时候觉得三个小时还远远不够，这么一个非常重要的话题如果要面面俱到的话，我们恐怕要开两三天的专题会才能够讨论得非常充分。不管怎样，三个小时的讨论，已经是国内专门针对这个专题讨论时间最长的一次，而且是由广东省六位教授来负责引导并组织，来自全国的专家来参与的非常热烈的讨论。

 

上午还有一个名家讲堂，由邵志敏教授来给大家做新辅助化疗的共识与争议的主题演讲，更进一步对新辅助这个内容进行了总结的发言。会上还有好几位名家做了非常精彩的发言，后面的环节是一个非常接地气的环节，关于乳腺癌病人化疗方案个体化的选择。我们分别针对HER2阳性与HER2阴性乳腺癌进行了主题演讲和充分讨论。对于每一个病人，每个医生会有方案优劣的比较和选择，但不是所有医生都会给病人选择一致的方案。这个环节所讨论的是每个医生给病人选择化疗方案的时候，有哪些考虑点，为什么A方案胜过B方案，我觉得这样的交流是非常好的。此外，当天下午还有一个圣安东尼奥的最新的会议快递，也是圣安东尼奥以及乳腺癌全年各个治疗领域的总结，这是本次会议的内容。

 

《肿瘤瞭望》：本次SABCS大会上，Katherine研究再次将新辅助治疗的话题带到热议中，新辅助经过几十年的临床实践，目前存在哪些共识和争议？

 

刘强教授：我认为乳腺癌将来有可能走入一个全面新辅助治疗时代，也就是说我们将来也许对于每个乳腺癌病人的标准治疗模式是新辅助治疗，而不是辅助治疗，因为这样能够使患者的治疗更个体化，能够最大程度地获益于其制定的治疗方案。不仅仅是对于HER2阳性和三阴性乳腺癌，对于激素受体阳性乳腺癌，两个星期的新辅助内分泌治疗也可以判断病人对于内分泌治疗的反应性。也就是说，我们不用等到治疗五年甚至十年才知道不复发就是敏感，复发就是耐药了，而是两周的时间我们就可能知道肿瘤对治疗的反应。这当然说的是将来，这个时间也许是十年，或者更短，或者更长。相信会有一天，我们针对乳腺癌病人的治疗，新辅助治疗（化疗或者内分泌+靶向）才是首选。

 

大家目前广泛接受的是新辅助化疗适应症仍是对于局部晚期乳腺癌的应用，或者是对于有辅助化疗指征又有强烈保乳需求的患者，我们用新辅助化疗来降期，这一点是没有任何争议的。不过这一点在国际上并不完全一致，比如说在德国，德国是全世界新辅助做的最多最好的地方，一公分以上的三阴乳腺癌或者是HER2阳性乳腺癌几乎都是常规做新辅助治疗。我们国内对于这一点争议非常大，如果说肿瘤才一公分多一点，到底有没有必要去做新辅助？在国内更多的共识是HER2阳性乳腺癌或者三阴乳腺癌的pCR率比较高，能够更多的从新辅助化疗中获益，这一点毫无疑问。这些病人达到pCR的可能性高一些，而且我们可以由此来判断预后，这也是近年来越来越关注的点。但到底多大的HER2阳性或者三阴乳腺癌需要选择新辅助，国内更广泛的共识可能是至少2cm以上。

 

Katherine这个研究就是对于HER2阳性乳腺癌，如果新辅助不能够达到PCR，预示病人预后欠佳，我们通过术后加强版的辅助治疗，常规版是给满一年的曲妥珠单抗，而加强版是把曲妥珠单抗换成T-DM1，T-DM1就是曲妥珠单抗的基础上偶联一个化疗药物，副作用很小，但是疗效却是非常突出。在那些没有pCR的患者中，如果只是用标准的曲妥珠单抗治疗一年，它的复发几率是23%，而加强版降到了12%，几乎降了一半。这当然是一个非常好的结果。所以这个结果联合前年公布的CREATE-X研究就告诉我们，其实新辅助治疗在HER2阳性和三阴性乳腺癌不但pCR率高，降期最好，而且能够明显预测预后，还能够针对那些预后不好的患者有针对性的应用加强版的治疗措施，从而进一步提高疗效。我想这一点是这次圣安东尼奥大会的非常大的亮点，而这一点也更坚定了我们对于新辅助治疗价值的认可。但是新辅助治疗不是说没有争议，肯定有争议，而且争议还不小，我国乳腺专业的各个专业委员也会在2019年争取讨论出一个关于新辅助治疗的共识，以更好地指导中国广大乳腺科医生的对于新辅助治疗的临床实践。

 

《肿瘤瞭望》：目前乳腺癌新辅助治疗的适应症或者临床价值主要有哪些？HER2阳性和TNBC等侵袭性较强的乳腺癌是否更强调新辅助治疗？

 

刘强教授：新辅助治疗不单是新辅助化疗，还包括新辅助内分泌治疗，但是目前在国内主要开展的是新辅助化疗，新辅助内分泌治疗目前主要是用于一些年龄比较大、肿瘤生长比较缓慢和ER阳性的患者，来做新辅助内分泌治疗。新辅助化疗对于HER2阳性和三阴性乳腺癌来说反应率是比较高的，HER2阳性中达到pCR的比例可以高达30~60%以上，三阴性乳腺癌也可以高达至少20~30%，新辅助化疗能不能够达到pCR又可以告诉我们病人对化疗方案的敏感程度怎样以及术后是否需要通过加强治疗来改善病人预后，所以针对HER2阳性和三阴性乳腺癌来说，肿瘤大于两公分是可以考虑去做的。尽管不是所有病人都要做，但是至少可以认真考虑，或者给病人推荐，当然要根据病人具体情况判断是不是适应症之一。

 

对于ER阳性的病人来说，luminal A型的患者pCR率太低，大概也就是5%左右，而且有没有pCR跟远期预后没有关系。所以对于luminal A型患者来说，我们可以用来缩瘤降期，但是敏感性是有限的。对于luminal B型病人，其实中国luminal B型的病人非常多，占乳腺癌病人的相当一大部分。对于luminal B型的病人来说，pCR率也比较低，大概10~15%，肿瘤缩小的比例还是相当高，至少一半以上的病人都可以达到肿瘤的明显缩小。所以对于有保乳需求的患者，新辅助化疗用来缩瘤降期是没有问题的。有没有达到pCR与远期预后还是有明显的相关性，但是因为它pCR率太低，所以我们往往不会把追求pCR作为做这类患者新辅助治疗的目的，这就是刚刚说的适应症的选择。  

 

《肿瘤瞭望》：本次SABCS 上，Katherine研究提供了对于新辅助未达到pCR患者后续辅助强化治疗的依据。在临床实践中，新辅助治疗是应该强调获得pCR后乘胜追击，还是见好就收？如何把握正确的手术时机？达到或未达到pCR的患者又应该如何强化后续辅助治疗？

 

刘强教授：首先pCR是一个病理概念，也就是说我们目前一定是把肿瘤切出来看，已经没有癌细胞残留才叫PCR。即使影像学看不到任何肿物，但是切出来可能还是有浸润癌细胞的，这样不能称为pCR。例如我们昨天MDT讨论了一个病例，影像学包括磁共振上完全是阴性的，但手术的时候切出来做病理化验还是有1.7公分大小的癌组织。所以就手术的时机来说，除非病人有不可耐受的副作用，或者是一些其他的原因急需手术，如果是HER2阳性和三阴性乳腺癌，我们不单希望看到肿瘤缩小，同时希望看到病人经过标准全程新辅助治疗之后能否达到PCR，这样才能够根据Katherine或CREATE-X研究去选择是否需要加强版的辅助治疗。

 

除了病人有不可耐受的副作用，或者是不愿意继续打下去，我们应该把标准新辅助治疗方案全部在术前做完才去做手术。当然还要强调一点，如果病人有PD，不管是一个疗程之后，还是两个疗程之后，都要尽快更改方案或者是马上手术，PD是不在考虑范围，但是SD也就是肿瘤缩小不明显的情况下，就不要过早的去更换方案。肿瘤的缩小其实大多数是在新辅助化疗的第二个疗程后期或第三个疗程前期，所以一般建议是至少2到3个疗程之后，功能影像学上SD可以考虑更改方案，不然应该是要按照预期流程完成标准的新辅助治疗，这样才能将pCR的价值充分体现出来。