编者按：2017年9月26至9月30日，第二十届全国临床肿瘤学大会暨2017年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在厦门国际会展中心隆重召开。作为中国临床肿瘤学领域规模最大、水平最高的学术盛会，本届CSCO年会吸引3万多名代表参加，学术内容涵盖肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌、血液肿瘤、泌尿系统肿瘤、黑色素瘤等多个学科的前沿进展。
乳腺癌在中国女性恶性肿瘤发病率第一位，复发、死亡率居高不下。在9月28日上午的乳腺癌继续教育专场上，由中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授和天津医科大学肿瘤医院郝春芳担任主持的乳腺癌精准治疗专题尤为令人瞩目。无论是早期还是晚期，精准治疗应贯穿始终，全程优化势在必行。
左起（郝春芳、袁芃）
早期乳腺癌辅助抗HER2进展
陆劲松教授
乳腺癌治疗已经进入分子分型时代，在高通量基因测序和多基因检测的帮助下，早期乳腺癌的治疗也更加精准。上海交通大学医学院附属仁济医院陆劲松教授以早期乳腺癌辅助化疗进展为主题，解读乳腺癌个体化、规范化治疗。
从上世纪七十年代的CMF方案，到蒽环类、紫杉类相继出现，患者的远期预后逐步得到改善。进入新千年，抗HER2靶向治疗与传统化疗联合，使早期乳腺癌的可治愈性大大提高。对于HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗，《CSCO乳腺癌诊疗指南》中推荐优先进行危险分层，高复发风险患者（腋阳性淋巴结≥4个，或淋巴结1～3个阳性并伴有其他复发风险；三阴性乳腺癌）基本策略可选AC-T或密集型AC-T方案。而复发风险较低的患者（luminal A型；Ki-67高表达；≥T2；年龄≤35岁）基本策略可选AC方案。
抗HER2靶向治疗也成为乳腺癌精准治疗最成功的范例之一。然而，从实际情况来看，HER2阳性早期乳腺癌的治疗需求仍未得到充分满足。对于HER2阳性乳腺癌的“加法”治疗，热点主要集中在联合用药增效和延长治疗时间上。
延长靶向药物使用时限能否获益更多也是大家关注的话题，HERA研究是一项多中心、随机、公开的III期临床试验，观察5102例HER2阳性早期乳腺癌患者在标准（新）辅助化疗治疗后分别进行1年和2年的曲妥珠单抗联合治疗方案。主要终点是DFS，中位随访8年。结果显示1年和2年曲妥珠单抗治疗疗效相当；且随着随访时间的延长，1年曲妥珠单抗治疗的OS优势较对照组更显著（HR=0.76）。。
化疗联合抗HER2靶向治疗是HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗的标准用药选择，多西他赛联合曲妥珠单抗的AC-TH和TCH方案是优选方案。双靶向抗HER2治疗，目前短期随访来看获益是明确的，尤其是高危患者加用帕妥珠单抗双靶向治疗获益明显。一年曲妥珠单抗辅助治疗仍然标准的抗HER2靶向治疗策略，近期曲妥珠单抗加入国家医保目录，大大解决患者支付问题，为患者及其家庭点燃治愈希望。
晚期乳腺癌全程管理策略
王晓稼教授
晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段，绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，因此治疗目标以缓解症状、提高生活质量和延长生存期为主。浙江省肿瘤医院王晓稼教授以晚期乳腺癌全程管理为主题，透彻分析了靶向治疗以及内分泌治疗要点。
从2003年WHO将将恶性肿瘤作为慢性病开始，乳腺癌的治疗理念不断更新变化。2012年，中国专家率先提出全程管理，其中提高一线治疗有效率，延长一线治疗时间，尽量延长一线无进展生存期的治疗理念得到广泛认可，晚期乳腺癌治疗至疾病进展已成为各大指南共识的一致推荐。
临床研究中往往要求治疗至疾病进展或出现不能耐受的不良反应，而实际治疗常出现疾病没有进展，但患者因为不能耐受联合化疗药物副反应而提前中断化疗。因此需要延长一线治疗时间，树立“一线+维持”理念，权衡疗效与耐受性，同时达到肿瘤控制好和患者耐受性、依从性好。
对于HER2阳性晚期乳腺癌，基于大量的循证医学证据，国内外权威指南均推荐此类患者应尽早接受曲妥珠单抗治疗，而且应规范使用至疾病进展。但是，国内治疗实践开展的并不顺利，由于经济差异、缺乏随访等原因，很多HER2阳性晚期患者不能规范用药，甚至没有机会接受抗HER2治疗。近期，人力资源和社会保障部宣布将曲妥珠单抗纳入国家医保目录，不仅能够报销部分治疗费用，而且价格大幅下降，将惠及更多患者。
在2016版《HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》中，推荐“患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，有效化疗应持续至少6～8周期，取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。化疗停止后，应继续曲妥珠单抗维持治疗。原则上曲妥珠单抗应维持至患者出现疾病进展，并权衡治疗毒性、经济负担等情况，如肿瘤完全缓解持续数年，可考虑停用抗HER2治疗，病情再度进展后可考虑恢复使用以前曾获益的抗HER2药物治疗。”
对于激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌，一线内分泌治疗的选择有他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（AI）以及氟维司群等。他莫昔芬对比AI的研究汇总显示，总体上三代AI在未接受辅助内分泌治疗或仅接受辅助他莫昔芬治疗的人群中，晚期一线PFS约为8～11个月。而CDK4/6抑制剂的出现，将晚期内分泌治疗疗效进一步推高。而在需要迅速控制肿瘤进展的情况下，一线选卡培他滨联合化疗后，患者如果达到CR可选内分泌维持。
晚期乳腺癌全程管理治疗理念，是继晚期乳腺癌“慢性病”和“维持治疗”后，晚期乳腺癌治疗理念的进一步完善，晚期乳腺癌“全程管理理念”的核心在于一线治疗规范化，树立“一线+维持”理念，延长无进展生存时间。全程重视治疗的细节管理，关注耐受性、患者依从性、兼顾疗效。
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