“第三届青岛国际乳腺疾病高峰论坛暨第一届青岛国际乳腺疾病青年论坛”召开期间，美国南加州大学肿瘤中心乳腺中心主任、北京海外人才聚集工程特聘专家Janice Lu教授、中国人民解放军总医院乳腺专病中心王建东教授和大会执行主席、青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心主任兼乳腺外科主任王海波教授受邀做客《肿瘤瞭望》特别采访间，共同探讨乳腺癌领域在精准医疗背景下的靶向治疗进展、全程管理推行以及如何将切实有效的药物惠及广大患者。

　　乳腺癌靶向治疗进展

　　Janice Lu教授：乳腺癌的靶向治疗重点关注两方面，一方面是针对HER2阳性乳腺癌，另一方面是针对HER2阴性和HR阳性乳腺癌的治疗。

　　对于HER2阳性乳腺癌的靶向治疗，继曲妥珠单抗（赫赛汀）于1999年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准后，出现了拉帕替尼、3代帕妥珠单抗、4代TDM-1，以及目前正在研究的第5代neratinib。neratinib是一个非常具有前景的药物，临床试验显示在辅助治疗后应用neratinib可使患者无进展生存期（PFS）增加4.4%，有望于2017年获FDA批准。

　　对于HER2阴性HR阳性乳腺癌，美国已有PALOMA-1和PALOMA-2这两个palbociclib相关临床试验，结果显示palbociclib联合来曲唑方案可延长乳腺癌患者PFS，该方案于2015年2月3日获美国FDA批准。另外，基于PALOMA-3试验，palbociclib联合氟维司群方案于2016年初获FDA批准用于乳腺癌患者。palbociclib治疗失败患者，尤其针对ER阳性患者，可考虑三药联合，即palbociclib联合内分泌治疗再加PI3K抑制剂，还可以考虑pembrolizumab免疫治疗。

　　精准医疗践行建议

　　王建东教授：“精准医疗”理念于2015年由美国总统奥巴马提出，即通过在基因水平寻找导致疾病出现的某个基因突变，针对这一突变开发新药来治疗疾病，靶向治疗是精准医疗中的一个重要组成部分。目前，我们刚刚开始推行精准医疗理念，还远未达到真正的精准。精准医疗强调了解基因层面的病因，之后才是针对性的药物开发和相应的疾病治疗，而仅就基因改变而言，需要在大数据的背景下找到可能发生的变异的基因，然后再通过特异的基因检测进行确认。当下，我们最重要的是要做到乳腺癌肿瘤诊治的规范、把规范化推向全国，在规范医疗的基础上再通过大量的临床数据结合患者的基因数据，更好地实现精准。

　　Janice Lu教授：目前，我们在做大量基因检测，如乳腺癌BRCA基因检测、21基因检测。通过各种手段检测基因靶点有无变异，例如AKT变异、P10变异、PI3K变异、HER2基因变异。此外，目前精准医学在乳腺癌的研究中有新药物、新临床试验以及许多不同的临床试验设计。

　　抗HER2靶向治疗在精准治疗中的地位

　　王海波教授：就精准医疗而言，乳腺癌的研究走在了前面，率先使用了分子分型。在精准医疗当中，靶向治疗至关重要，例如抗HER2治疗在临床应用非常广，其检测包括免疫组化和FISH检测，准确应用分子分型，精准地寻找治疗靶点，其中具有代表性的、应用较广的是曲妥珠单抗。针对HER2过表达的精准治疗，从检测到药物应用到疗效，特别是对于转移复发的患者，曲妥珠单抗极大地改善了患者的总生存。关于曲妥珠单抗在辅助治疗中的应用，四大研究——HERA、B31、N9831和BCRG006试验均显示了非常好的结果。目前探讨比较多的是曲妥珠单抗在新辅助治疗中的应用，例如NOAH试验，同样获得了比较好的数据。现在我们需要考虑哪些患者可从靶向治疗中获益，对患者进行筛选，让更多的患者把该用的药用上，而不该用的患者减少过度治疗。

　　全程管理推行建议

　　王建东教授：“全程管理”理念最早出现在维持治疗时间很长的晚期患者当中。以往的理念是无瘤生存，后来发现当我们无法治愈晚期患者时，机体与肿瘤之间出现平衡，维持治疗的药物能让患者获得比较好的远期生存。现在的全程管理理念已从晚期患者扩展到包括早期患者在内的所有患者，涉及疾病诊断和治疗。

　　第一，根据患者情况“量体裁衣”。例如考虑患者是否需要保乳手术或新辅助治疗，乳房切除后是否需要做同期再造等，对患者进行明确的指导和建议，在整个治疗过程中根据患者情况选择合适的治疗方式包括化疗、内分泌治疗等。

　　第二，既要管理住院患者，也要管理在家患者。一般情况下，患者在化疗期间因为需要定期就诊，因此依从性比较好。但进入内分泌治疗阶段后，患者依从性较差，真正能完成5年内分泌治疗的仅一半，很多患者因害怕药物副作用的出现而停药。

　　第三，追求长期生存的同时，也要追求患者的生存质量，包括心理方面的变化、形体方面的缺失，例如乳房全切患者是否做再造手术等。在心理方面，患者是否一直处于癌症的恐惧中，家庭、周围的环境以及社会是否给予她支持，家庭的稳定对患者来说尤为重要。除了传统意义上的乳腺内科医生、乳腺外科医生、放疗科医生等，我们还需要有心理学专家、整形外科专家以及骨骼、心血管等相应的专家来做全面指导。另外，在国家开放二胎的政策下，很多年轻的患者想生孩子，但又害怕生育对肿瘤产生负面影响，那么在全程管理的专家团队里还要有优生优育的专家、妇科专家、产科专家对患者进行真正的全程管理。

　　总体而言，目前我们国家患者多，医生团队压力大，下一步需要着重培养肿瘤管理师或者专科护士来管理肿瘤患者。全程管理的理念现在正在推行，但是仍有很长的路要走，需要医务工作者，同时也需要社会尤其是媒体的积极参与。

　　青岛市医保政策让更多肿瘤患者用上救命药

　　王海波教授：随着我国经济的发展，很多新药得以进入国内，使患者有更多的治疗选择。虽然靶向药物效果好，但由于药物前期研发投入大，价格贵，给患者带来了巨大的经济负担。但可喜的是，我国采取了很多措施，例如政府的投入、慈善机构的捐赠和医药公司的推广。

　　在青岛，针对曲妥珠单抗，目前有一家慈善机构有赠药；青岛市政府针对这类确实有效的药物实行大病救助，包括七种疾病，乳腺癌位列其中，靶向治疗药物曲妥珠单抗在其药品救助范围内，能够帮助患者减少70%的费用；另外，青岛还有贫困人口救助，当治疗费用超过一定数额后可减免部分费用。以曲妥珠单抗的辅助治疗为例，一年的费用从3.5万至5万不等，大大减轻了患者的经济负担。

　　目前，在青岛90%的HER2阳性早期乳腺癌患者可以在辅助治疗阶段用上曲妥珠单抗，领先国内30%的比例。我认为，除了临床医生做好业务工作之外，还要积极地组织社会活动，利用各种条件使一些好的治疗手段、好的药物能够真正用在患者身上，最终使患者获益。