程向东

浙江中医药大学附属第一医院胃肠外科

　　合并有肝转移，腹膜转移或远处淋巴结转移的晚期胃癌预后都很差，绝大部分均在1年内死亡。化疗对这类病人来说是标准治疗方案。只有在出现消化道出血，梗阻等合并症时才考虑姑息性手术或短路手术。然而在上世纪80年到到2000年初有许多回顾性，单中心研究发现即使对没出现出血或梗阻等严重合并症时的晚期胃癌进行姑息性胃切除并进行术后化疗比接受单纯化疗的病人明显延长生存期（8.0 m -12.2m vs 2.4 m -6.7 m）。然而近10余年来随着新型化疗药物的出现单纯接受化疗的晚期胃癌的中位生存期已经达到12月左右。因此日本，韩国和新加坡发起了一项国际多中心、前瞻、随机Ⅲ期试验REGATTA研究，旨在比较治疗单一不可治愈因素的晚期胃癌患者时，胃大部切除术序贯化疗与单用化疗的疗效比较。

　　研究入组标准是病人年龄20-75岁，组织学证实为胃腺癌，合并单个不可切除因素，均经CT或剖腹/腹腔镜探查证实。单个不可切除因素是指肝转移或腹膜转移或腹主动脉旁淋巴结转移。肝转移（H1）指：2-4个病灶，≥1cm，≤5cm；腹膜转移是指从膈肌到盆腔的种植转移，但没有腹水和小肠梗阻；腹主动脉旁淋巴结转移是指16a1/b2组淋巴结的转移，淋巴结最大直径≥1cm。入组患者进行随机化，分别接受单独化疗或接受胃切除术+术后化疗。两组患者化疗方案均采用S-1联合顺铂方案，S1 80mg/m2/d， 1-21天，顺铂 60mg/m2，d8， 5周重复；手术仅限于胃切除联合D1淋巴结清扫，不作任何转移病灶的切除。该研究主要研究终点为患者的总生存期，次要研究终点为患者的无进展生存期及不良事件率。研究拟定入组人群为330例，每组165例。从2008年2月至2013年9月，研究共入组患者175例，其中单独化疗组86例，手术+化疗组89例（日本95例，韩国80例）。2013年9月进行首次中期分析，终点事件发生率为37%（110/294），由于整体疗效太差，预计在总生存期方面胃切除联合化疗组优于单纯化疗组的可能性只有13.2%，因此JCOG数据和安全监测委员会建议提前终止试验。

　　最终研究结果，2年总生存率方面单用化疗组为31.7%（95%CI 21.7-42.2），手术联合化疗组为25.1%（95%CI 16.2-34.9）。中位生存时间单纯化疗组为16.6月（95% CI 13.7-19.8），而手术联合化疗组为14.3月（11.8-16.3）（HR 1.09， 95% CI 0.78-1.52; one-sided p=0.70）。单纯化疗组2年疾病无进展生存率8.4% (95% CI 3.7–15.5)

　　，手术加化疗组13.0% (6.9–21.2)(HR 1.01， 95% CI 0.74–1.37; two-sided p=0.96)。化疗副反应方面，两组患者间存在差异的3-4度毒副作用有白细胞减少，厌食，恶心，低钠血症。本研究提示，在所有随机入组患者中，胃切除联合化疗对伴有单个不可治愈因素的晚期胃癌患者不能带来任何生存获益，化疗对这类病人仍然是标准方案。

　　分层分析发现，手术和化疗疗效跟肿瘤的部位和淋巴结转移情况有明显的相关性。胃切除联合化疗相对于单纯化疗对N0-1 (HR 1.79， 95% CI 1.14–2.83; two-sided p=0.011)和肿瘤位于上1/3的胃癌病人没有任何生存获益(2.23， 1.14–4.37; two-sided p=0.017)。究其原因可能跟完成化疗疗程有关。在单纯化疗组中淋巴结N0-1的病人接收化疗疗程平均7.0次，而在胃切除联合化疗组中只有4.5次。在肿瘤位于上1/3的胃癌病人中所有的病人都接收了全胃切除，完成化疗次数只有单纯化疗组的一半。相反69%（20/29）肿瘤位于胃下1/3的病人完成了所有的化疗计划。因而胃切除联合化疗有改善N2-3（HR 0.70，95% CI 0.43–1.12）和肿瘤位于胃下1/3（HR 0.63， 95% CI 0.33–1.21）的病人生存期的趋势， 因此胃切除联合化疗对肿瘤位于下1/3的胃癌患者的价值需要重新评估。

　　本研究的主要目的是探讨对单因素不可切除晚期胃癌病人进行减容手术（单纯切除原发病灶而转移病灶不予处理）的临床价值。目前还有另一个随机试验正在进行—GYMSSA试验。该研究旨在探索胃切除加上转移病灶切除联合全身化疗在晚期胃癌治疗中的价值，化疗方案选用FOLFOXIRI，计划募集140名患者。研究结果值得期待。

　　在本项研究中有一个值得关注的现象， 单纯化疗组有5个患者化疗后所有转移病灶消失，然后接受了胃切除术，截止最终结果分析时一名患者死亡，其余均存活，其中一名无瘤生存。这一发现提示对化疗敏感的晚期胃癌患者适时进行手术干预，病人可能可以从中获益，因此在有选择的晚期胃癌病人中开展转化外科治疗应该是我们的研究重点和方向。