编者按：中国乳腺癌患者的“年轻”特色较突出，中位诊断年龄为48~50岁，约60%的患者初诊时为绝经前状态。卵巢功能抑制（OFS）可在化疗期间提供卵巢保护作用，并且针对中高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者可带来治疗获益。那么，在临床实践中应该如何正确掌握乳腺癌OFS治疗？《肿瘤瞭望》特邀广安市人民医院任章霞教授根据最新发布的《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2024年版）》（以下简称《中国OFS共识》）^[1]总结乳腺癌OFS关键事项之绝经状态的判定、OFS获益人群。

 

 

判断患者绝经状态是其是否使用OFS的重要前提。通常情况下，绝经后状态的FSH和E2参考值范围是：

然而，绝经状态受到人种、年龄、治疗等多种因素影响，国内外尚缺乏统一标准。国外指南^[2]主要依据满足以下任何一项，即可判定为绝经：

2024年版《中国OFS共识》结合中国女性实际绝经的中位年龄和临床实践的可操作性，制定了两类患者的绝经状态判定标准。

 

 

 

2024版《中国OFS共识》建议：“判定未绝经的、有化疗指征的中高危HR+乳腺癌患者，推荐接受含GnRHa的内分泌治疗；未绝经患者如决定使用AI，需同时接受GnRHa。接受化疗序贯SERM单药辅助治疗的早期乳腺癌患者，如2年内判定为“未绝经”，建议在SERM的基础上联合GnRHa。”这些建议凸显了有化疗指征的患者接受OFS的重要性。STO-5研究长达20年的随访结果，证实了戈舍瑞林、TAM、TAM＋戈舍瑞林相较于观察的显著获益，肯定了OFS辅助内分泌治疗的长期获益^[3]。SOFT研究随访12年结果显示，在既往接受过化疗的HER2阴性患者中，TAM或AI联合OFS的OS率均高于单药TAM（81.1%vs 84.4%vs 78.8%）^[4]，而ASTRRA研究入组的经（新）辅助化疗且未绝经的患者，8年随访结果显示TAM＋OFS的DFS率高于单独TAM（85.4%vs 80.2%，HR 0.67）^[5]，这些研究结果进一步强调了有化疗适应症的绝经前患者具有明确的OFS获益。

 

那么，如何理解和定义“中高危”？尤其是在CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）进入辅助治疗领域的情况下。monarchE、NATALEE研究入组患者有所差异，后者的获益人群有进一步拓展［ⅡA期：N0伴G2且高危（Ki-67增殖指数≥20%/21基因评分≥26分或其他高危基因特征），N0伴G3，N1；ⅡB期：N0或N1；Ⅲ期］^[6-7]。2024版《中国OFS共识》对绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌患者进行更加细致的风险分层，并制定相应的内分泌治疗推荐临床路径。总体上，中高危人群均推荐OFS联合AI/TAM联合或不联合CDK4/6i，依然凸显了OFS在绝经前患者早期内分泌治疗中的基础地位。

 

 

此外，多基因检测在欧美国家已被应用于早期乳腺癌风险评估，指导辅助治疗方案的选择。NCCN指南^[2]建议：浸润癌＞0.5 cm且pN0的拟接受化疗者，强烈推荐21基因检测评估，若复发风险评分（RS）≤15分，推荐辅助内分泌治疗±OFS，若16＜RS＜25分，推荐辅助内分泌治疗±OFS或辅助化疗序贯内分泌治疗；pT1-3、pN+患者，评估是否适合化疗后选择是否联合或序贯OFS药物。2021年St.Gallen共识^[8]也在推荐OFS的因素中加入了RS评分：Ⅰ/Ⅱ期乳腺癌存在较高复发风险（特别是有化疗指征患者）、年龄＜40岁、复发风险评分为16~25分；Ⅲ期乳腺癌。

 

2024版《中国OFS共识》还指出，“对低危患者推荐SERM单药治疗，但存在SERM使用禁忌证的患者，推荐OFS单药或OFS+AI治疗。”这与2022年BCY5指南^[9]推荐相似：临床分期为Ⅰ/Ⅱ期的年轻女性乳腺癌患者如果不能服用SERM（由于禁忌证或严重不良事件），可以单独接受GnRHa、卵巢切除术或AI联合GnRHa。另外需注意亚裔人群存在部分SERM代谢障碍的患者（如CYP2D6*10 TT型）^[10]，即使为临床中低危，也可表现SERM耐药，应使用AI联合OSF替代。

 

参考文献：

 

[1]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2024年版）［J］.中国癌症杂志，2024，34(3):324-342

 

[2]National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practi ce Guidelines in Onco logy(NCCN Guideline®).Breast Cancer，version 5.2023［EB/OL］.［2024-01-12］.https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1419.

 

[3]JOHANSSON A，DAR H，VAN’T VEER L J，et al.Twenty-year benefit from adjuvant goserelin and tamoxifen in premenopausal patients with breast cancer in a controlled randomized clinical trial［J］.J Clin Oncol，2022，40(35):4071-4082.

 

[4]FRANCIS P A，FLEMING G F，LÁNG I，et al.Adjuvant endocrine therapy in premenopausal breast cancer:12-year results from SOFT［J］.J Clin Oncol，2023，41(7):1370-1375

 

[5]BAEK S Y，NOH W C，AHN S H，et al.Adding ovarian function suppression to tamoxifen in young women with hormone-sensitive breast cancer who remain premenopausal or resume menstruation after chemotherapy:8-year follow-up of the randomized ASTRRA trial［J］.J Clin Oncol，2023，41(31):4864-4871.

 

[6]JOHNSTON S R D，HARBECK N，HEGG R，et al.Abemaciclib combined with endocrine therapy for the adjuvant treatment of HR+，HER2-，node-positive，high-risk，early breast cancer(monarchE)［J］.J Clin Oncol，2020，38(34):3987-3998.

 

[7]SLAMON D，LIPATOV O，NOWECKI Z，et al.Ribociclib plus endocrine therapy in early breast cancer［J］.N Engl J Med，2024，390(12):1080-1091.

 

[8]THOMSSEN C，BALIC M，HARBECK N，et al.St.Gallen/Vienna 2021:a brief summary of the consensus discussion on customizing therapies for women with early breast cancer［J］.Breast Care，2021，16(2):135-143

 

[9]PALUCH-SHIMON S，CARDOSO F，PARTRIDGE A H，et al.ESO-ESMO fifth international consensus guidelines for breast cancer in young women(BCY5)［J］.Ann Oncol，2022，33(11):1097-1118

 

[10]LAN B，MA F，ZHAI X，et al.The relationship between the CYP2D6 polymorphisms and tamoxifen efficacy in adjuvant endocrine therapy of breast cancer patients in Chinese Han population［J］.Int J Cancer，2018，143(1)，184-189

 

材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考

 

任章霞教授主任医师

广安市人民医院甲状腺乳腺外科主任，党支部书记，教授

四川省医学会乳腺疾病专委会委员

四川省预防与保健医学会乳腺疾病专委会常委

四川省抗癌协会甲状腺专委会常委