随着经济发展、生活方式和环境改变，我国前列腺癌发病率呈明显上升趋势。基数庞大的患者群体，意味着有巨大的临床治疗需求。近年来，在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）领域，多个新型内分泌治疗（NHT）联合雄激素剥夺治疗（ADT）的方案获批，极大改善了此类患者的生存预后。本期“前腺解泌”中，中国医科大学附属第一医院张阁钧教授将与我们分享我国前列腺癌的流行病学趋势以及mHSPC诊疗实践经验。
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编者按：随着经济发展、生活方式和环境改变，我国前列腺癌发病率呈明显上升趋势。基数庞大的患者群体，意味着有巨大的临床治疗需求。近年来，在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）领域，多个新型内分泌治疗（NHT）联合雄激素剥夺治疗（ADT）的方案获批，极大改善了此类患者的生存预后。本期“前腺解泌”中，中国医科大学附属第一医院张阁钧教授将与我们分享我国前列腺癌的流行病学趋势以及mHSPC诊疗实践经验。本项目由中国人体健康科技促进会发起肿瘤规范化诊疗--“前腺解泌”
张阁钧教授：增加新型内分泌治疗手段，是缩小中国与西方发达国家前列腺癌5年生存率差距的关键。刚刚在国内获批的恩扎卢胺，将大大增加临床医生和患者的治疗信心。
01
《肿瘤瞭望》：能否介绍一下我国前列腺癌的发病趋势，临床治疗仍存在哪些未满足的治疗需求？
张阁钧教授：自二十世纪八九十年代有记载以来，我国前列腺癌的发病率每年大约以10%的速度递增，并持续至今。在江浙沪及广东等经济相对发达地区，前列腺癌的发病率达到十万分之三十左右，这一水平已接近韩国和日本。最近举行的辽宁省泌尿外科学术年会上，上海仁济医院的薛院长提到，根据相关统计，前列腺癌已成为上海男性第三大常见恶性肿瘤，仅次于肺癌和乳腺癌，表明前列腺癌已经成为该地区的主要恶性肿瘤之一。
根据2024年国家癌症中心发布的最新数据：2022年我国前列腺癌发病率为18.61/10万，死亡率为6.59/10万（每年有超过13万例新发，4.7万例死亡），分居男性恶性肿瘤的第六位和第七位。我们医院所处的东北地区的前列腺癌发病率尚缺乏相关的统计数据，整体上处于被低估的水平，粗估的发病率大约在十万分之十，处于全国平均水平之下。但需要引起注意的是，北方地区的前列腺癌发病率必将经历一个快速增长的阶段。以我们医院为例，十年前我们每年开展的前列腺癌根治手术例数还是个位数；而现如今，这一数字已增长至每年200多例，十年间增长了约二十倍以上。
面对当前的治疗需求，我们面临的主要挑战之一是晚期前列腺癌的比例虽然在逐渐降低，但由于发病率的持续上升，晚期患者的总数并未明显减少。对于这类高转移负荷、病情较重的患者，早期积极地联合治疗显得尤为重要。因此，我认为当前最迫切的需求是提高前列腺癌的早期诊断率，因为早诊早治无疑是改善前列腺癌患者整体预后的最佳策略。
02
《肿瘤瞭望》：在mHSPC领域，目前国内主要有哪些治疗选择？不同治疗方案的覆盖人群是否有所差异？
张阁钧教授：目前新型内分泌治疗（NHT）发展得非常迅速。在mHSPC阶段，国内已有多种NHT药物获批相关适应症，包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺（达罗他胺实际上是一个三联方案）以及瑞维鲁胺。面对这些选择，我们该如何考量呢？
阿比特龙在2017年就已被FDA批准用于mHSPC，因此它的适应症较早确立，是一种传统的经典药物。随后，阿帕他胺和恩扎卢胺的临床试验也逐渐获得FDA的批准。在国内，NMPA对恩扎卢胺的批准相对较晚。达罗他胺主要批准的是联合ADT和化疗的三联方案，二联方案目前还未获得批准，但近期已经报道了ARANOTE研究数据。瑞维鲁胺的临床试验则主要针对高瘤负荷的mHSPC患者，尽管其医保适应症并未明确区分高瘤负荷或低瘤负荷。
因此，这些药物在适用性和应用场景上各有差异。从选择的角度来看，阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺和瑞维鲁胺（均作为NHT联合ADT的方案）都是可行的选项。但在具体布局时，我们需要考虑多个因素，包括肿瘤负荷、当地医保药物的可及性。以我们医院为例，如果这些药物都可用，那么对于高瘤负荷的患者，瑞维鲁胺既有指南推荐的适应症，也符合医保政策；而对于低瘤负荷的患者，则可能不适合选择瑞维鲁胺这样的药物。相比之下，恩扎卢胺则适用于高和低瘤负荷的mHSPC患者，也期待能够尽快进入医保目录。
03
《肿瘤瞭望》：前列腺癌患者以中老年人群高发，大多可能有较复杂的基础疾病。不同NHT常见的不良反应有哪些？应该如何进行管理和干预？
张阁钧教授：实际上，不同的NHT药物均有各自独特的不良反应。以阿比特龙为例，它早在2011年和2015年分别获得美国FDA和中国NMPA批准上市，经过多年来的临床应用，我们发现阿比特龙的不良反应相对较多，主要包括水钠潴留可能引发的高血压，以及一过性的肝功能损害等。值得注意的是，阿帕他胺和恩扎卢胺中肝功能损害的情况相对较少见，但在瑞维鲁胺的临床试验报告中，也有部分患者出现了肝功能不全的报告。
阿帕他胺的主要不良反应是皮疹，特别是在亚洲人群中，大约有一半的患者可能会出现此症状，但通常较为轻微。对于阿帕他胺引起的皮疹，我们建议患者早期与医生沟通，必要时可考虑减药或停药以观察症状是否消失。若皮疹较为严重，则可考虑使用激素进行对症治疗。
恩扎卢胺的不良反应方面，尽管在临床试验中观察到其血脑屏障通透性可能引发癫痫等不良反应，但在实际临床应用中，癫痫病例非常罕见。恩扎卢胺的主要不良反应包括体能下降、疲乏、消化道症状（如恶心、食欲不振等），但通常症状较为轻微。因此恩扎卢胺在大多数患者中具有良好的耐受性。
至于达罗他胺，由于它通常作为三联疗法的一部分使用，其单独使用时的不良反应相对较少。然而，在与化疗药物同期使用的过程中，可能会增加血液毒性等不良反应的风险。此外，达罗他胺时也可能出现皮疹、肝功能不全、疲乏和食欲不振等不良反应，但总体上这些不良反应的发生率并未显著增加。
04
《肿瘤瞭望》：近期，中国NMPA已经批准恩扎卢胺的mHSPC适应症，该方案的疗效和安全性表现如何？将如何影响中国的临床实践？
张阁钧教授：恩扎卢胺作为首个被批准的第二代抗雄激素受体（ARi）治疗药物，它实际上成为后续同类药物的研发标杆，因为许多后续药物在结构上都是基于恩扎卢胺进行改进和升级的。作为经典的第二代ARi药物，恩扎卢胺的不良反应相对较少，通过长时间的临床应用所积累的数据也支持这一点。尤其是恩扎卢胺对老年患者的友好度较高，大多数患者能够良好耐受。随着临床应用的发展，我们已将恩扎卢胺的适应症从转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）扩展到mHSPC。而mHSPC阶段的患者体能状态应该比mCRPC阶段更好，患者在使用该药物时耐受性会更好，不良反应也相应减少。此次获批中国mHSPC适应证主要基于的China ARCHES研究，也证实了恩扎卢胺在中国人群中的良好疗效和安全性。
在过去，当从阿比特龙转换为恩扎卢胺时，部分患者可能会出现体能下降的情况。为了缓解这种转换治疗带来的不适，我们通常会建议患者继续使用激素治疗一周到两周作为过渡。然而，随着临床经验的积累，现在这种情况已经大为减少，特别是在mCRPC的治疗中，恩扎卢胺通常作为单一药物使用，这进一步提高了患者的耐受性。对于可能出现的不良反应，我们会根据患者的具体情况进行个体化的处理。一般来说，通过减少药物剂量或暂时停药，可以有效缓解不良反应。待患者症状改善后，再逐步恢复到原来的用药标准。当然，具体的处理方案还需要根据患者的实际情况进行具体分析。总体而言，恩扎卢胺的安全性是较好的，它为前列腺癌患者提供了一种有效的治疗选择。
张阁钧教授
中国医科大学附属第一医院泌尿外科副教授、副主任医师、硕士研究生导师，医学博士
辽宁省医学会泌尿外科学分会尿控学组委员
中国中西医结合学会辽宁省泌尿外科专业委员会委员
沈阳市医学会泌尿外科学分会委员
特别鸣谢：北京安斯泰来医药有限公司
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